Explications et consentement
Traitement avec électrostimulation — PelviCenter
Document à compléter et à signer avec Florence après l’entretien. La demande en ligne et les cases de lecture ne constituent pas une signature du consentement au traitement.
Florence Ruedin m’a expliqué en détail le traitement avec le PelviCenter en mentionnant les raisons, la façon et le déroulement de la thérapie.
Les détails suivants ont notamment été précisés : risques et effets secondaires possibles, contre-indications relatives et absolues (également par rapport à des maladies précédentes ou actuelles).
J’ai eu l’occasion de poser des questions ; les réponses ont été compréhensibles et suffisantes. Des explications plus approfondies m’ont été données au sujet de :
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Je suis conscient(e) que les informations concernant mon traitement peuvent être enregistrées afin d’assurer la qualité et le suivi. Ces informations ne seront transmises à des tiers que sous forme anonymisée. Le secret professionnel sera respecté.
Je peux à tout moment et sans explication arrêter ce traitement.
J’ai reçu la feuille d’information « Contre-indications et avertissements ».
J’ai eu suffisamment de temps pour reconsidérer ce traitement.
Je soussigné(e) certifie avoir accepté la thérapie « PelviCenter » en connaissance de cause et donne mon accord.
- Nom
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- Prénom
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- Date de naissance
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- Adresse
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- NPA
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- Localité
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- Téléphone
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Lieu et date : ............................................................................
Signature après entretien : ............................................................