Prenons rendez-vous.

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DEMANDE DE RENDEZ-VOUS

Préparons votre séance.

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01 Faisons connaissance

Nom * Prénom * Date de naissance * Téléphone * E-mail * Adresse * NPA * Localité *

02 Votre rendez-vous

Date souhaitée * Heure souhaitée *

Heure suisse. Florence vérifiera ses disponibilités avant de vous confirmer le rendez-vous.

03 Préparer votre venue

Contre-indications et avertissements

La feuille d’information PelviCenter à lire avant la séance.

Lire les contre-indications

J’ai lu la feuille « Contre-indications et avertissements ». *

Si une situation vous concerne ou si vous avez un doute, signalez-le directement à Florence avant toute séance.

Explications et consentement

Vos coordonnées seront préremplies ; la signature aura lieu après les explications de Florence.

Lire le consentement

J’ai pris connaissance du document de consentement à compléter avec Florence. * J’accepte que mes coordonnées et ma demande soient transmises par e-mail à Florence Ruedin pour préparer mon rendez-vous. *

Le formulaire ne demande pas de diagnostic et ne conserve pas votre fiche dans le site. Pour toute demande concernant vos informations, contactez le cabinet. Politique de confidentialité.

Florence prendra personnellement contact avec vous.